Windrecht 4, 2636 JA SchipluidenWat wilt u doorgeven? Maak hieronder eerst uw keuze:
Inschrijven
Uitschrijven
Wijzigen
Inschrijven in de praktijk
De praktijk is open voor mensen die wonen in het gebied met de postcode 2636, maar alleen als u ten Zuidwesten van de A4 woont.
Vul daartoe onderstaand aanvraagformulier in. U ontvangt normaal binnen 5 werkdagen bericht van ons of de inschrijving is voltooid. Na akkoord van inschrijving moet u zich ook uitschrijven bij uw vorige huisarts! Mocht u nog vragen hebben, bel dan tussen 14.00 en 16.00 uur met de praktijk op tel. 015-3801484.
Woont u in een ander gebied, maar wilt u toch graag patiënt worden, bel dan eerst even met de assistente.
Als u zich niet via de website wil inschrijven, maak dan gebruik van onderstaand aanvraagformulier. U kunt het formulier printen en afleveren bij de assistente of aan ons versturen.
Uitschrijven uit de praktijk
Vul onderstaand formulier in als u zich wilt uitschrijven uit de praktijk. U kunt het formulier printen en afleveren bij de assistente of u kunt het verzenden. Als u voor verzenden kiest, ontvangt u normaal binnen 5 werkdagen, bericht van ons of de uitschrijving is voltooid. Mocht u nog vragen hebben, bel dan tussen 14.00 en 16.00 uur met de praktijk op tel. 015-3801484.
Sinds 2017 moeten wij, om uw medische gegevens naar een andere arts te kunnen sturen, een toestemming van u hebben met uw handtekening!
Vult u liever een papieren formulier in? Dat kan, download in dat geval het Word-bestand en geef dat svp af aan de assistente of stuur het naar ons op met handtekening.
Formulier uitschrijven
Verhuizing binnen onze gemeente
Vul onderstaand formulier in als u gaat verhuizen en in de praktijk blijft. U kunt het formulier printen en afleveren bij de assistente of u kunt het verzenden. Als u voor verzenden kiest, ontvangt u normaal binnen 5 werkdagen, bericht van ons of de adreswijzinging is voltooid. Mocht u nog vragen hebben, bel dan tussen 14.00 en 16.00 uur met de praktijk op tel. 015-3801484.
Vult u liever een papieren formulier in? Dat kan, download in dat geval het Word-bestand en geef dat svp af aan de assistente.
Formulier Adreswijziging