In- en uitschrijven

Wat wilt u doorgeven? Maak hieronder eerst uw keuze:

Inschrijven

Uitschrijven

Wijzigen

Inschrijven in de praktijk

De praktijk is open voor mensen die wonen in het gebied met de postcode 2636, maar alleen als u ten Zuidwesten van de A4 woont.
Vul daartoe onderstaand aanvraagformulier in. U ontvangt normaal binnen 5 werkdagen bericht van ons of de inschrijving is voltooid. Mocht u nog vragen hebben, bel dan tussen 14.00 en 16.00 uur met de praktijk op tel. 015-3801484.
Woont u in een ander gebied, maar wilt u toch graag patiënt worden, bel dan eerst even met de assistente.

    Uw gegevens als hoofdinschrijver

    Geslacht (verplicht)
    ManVrouw

    Voor- en achternaam (verplicht)

    Geboortedatum (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    E-mailadres (verplicht)

    Verzekeringsnummer (verplicht)

    BSN (verplicht)

    Wij willen graag uw toestemming voor het LSP (Landelijk Schakelpunt). Voor meer informatie kunt u terecht op de volgende website: www.volgjezorg.nl

    Toestemming LSP (verplicht)
    JaNee

    Ik wil een extra gezinslid toevoegen
    Nee, ik wil verder met de adresgegevens

    Gezinslid 2

    Geslacht
    ManVrouw

    Voor- en achternaam

    Geboortedatum

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Verzekeringsnummer

    BSN

    Toestemming LSP (verplicht)
    JaNee

    Ik wil een extra gezinslid toevoegen
    Nee, ik wil verder met de adresgegevens

    Gezinslid 3

    Geslacht
    ManVrouw

    Voor- en achternaam

    Geboortedatum

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Verzekeringsnummer

    BSN

    Toestemming LSP (verplicht)
    JaNee

    Ik wil een extra gezinslid toevoegen
    Nee, ik wil verder met de adresgegevens

    Gezinslid 4

    Geslacht
    ManVrouw

    Voor- en achternaam

    Geboortedatum

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Verzekeringsnummer

    BSN

    Toestemming LSP (verplicht)
    JaNee

    Ik wil een extra gezinslid toevoegen
    Nee, ik wil verder met de adresgegevens

    Gezinslid 5

    Geslacht
    ManVrouw

    Voor- en achternaam

    Geboortedatum

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Verzekeringsnummer

    BSN

    Toestemming LSP (verplicht)
    JaNee

    Nog meer gezinsleden toevoegen? Gebruik het opmerkingenveld onderaan het formulier

    Adressen en bereikbaarheid

    Oude gegevens

    Oude straatnaam en huisnummer (verplicht)

    Oude postcode en woonplaats (verplicht)

    Naam vorige huisarts (verplicht)

    Adres vorige huisarts (verplicht)

    Toestemming opvragen medische gegevens bij vorige huisarts (verplicht)
    JaNee

    Verhuisdatum

    Wens van inschrijfdatum (verplicht)

    Nieuwe gegevens

    Straatnaam en huisnummer (verplicht)

    Postcode (verplicht)

    Woonplaats (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Afronding

    Contactpersoon met wie we medische gegevens mogen delen (naam en telefoonnummer)

    Eventuele opmerkingen

    Typ de volgende beveiligingstekst over:
    captcha

    Als u zich niet via de website wil inschrijven, maak dan gebruik van onderstaand aanvraagformulier. U kunt het formulier printen en afleveren bij de assistente of aan ons versturen.

    Formulier Nieuwe Patiënt

    Uitschrijven uit de praktijk

    Vul onderstaand formulier in als u zich wilt uitschrijven uit de praktijk. U kunt het formulier printen en afleveren bij de assistente of u kunt het verzenden. Als u voor verzenden kiest, ontvangt u normaal binnen 5 werkdagen, bericht van ons of de uitschrijving is voltooid. Mocht u nog vragen hebben, bel dan tussen 14.00 en 16.00 uur met de praktijk op tel. 015-3801484.
    Sinds 2017 moeten wij, om uw medische gegevens naar een andere arts te kunnen sturen, een toestemming van u hebben met uw handtekening!

    Vult u liever een papieren formulier in? Dat kan, download in dat geval het Word-bestand en geef dat svp af aan de assistente of stuur het naar ons op met handtekening.
    Formulier uitschrijven

      Vul uw gegevens in

      Geslacht (verplicht)
      ManVrouw

      Voor- en achternaam (verplicht)

      Geboortedatum (verplicht)

      Telefoonnummer, graag mobielnummer (verplicht)

      Verzekeringsnummer (verplicht)

      BSN (verplicht)

      Reden van uitschrijving (verplicht)

      Iedereen uitschrijven van dit huishouden?
      JaNee

      Ik wil een extra gezinslid uitschrijven
      Nee, ik wil verder met de adresgegevens

      Gezinslid 2

      Geslacht
      ManVrouw

      Voor- en achternaam

      Geboortedatum

      Verzekeringsnummer

      BSN(verplicht)

      Ik wil een extra gezinslid uitschrijven
      Nee, ik wil verder met de adresgegevens

      Gezinslid 3

      Geslacht
      ManVrouw

      Voor- en achternaam

      Geboortedatum

      Verzekeringsnummer

      BSN(verplicht)

      Ik wil een extra gezinslid uitschrijven
      Nee, ik wil verder met de adresgegevens

      Gezinslid 4

      Geslacht
      ManVrouw

      Voor- en achternaam

      Geboortedatum

      Verzekeringsnummer

      BSN (verplicht)

      Ik wil een extra gezinslid uitschrijven
      Nee, ik wil verder met de adresgegevens

      Gezinslid 5

      Geslacht
      ManVrouw

      Voor- en achternaam

      Geboortedatum

      Verzekeringsnummer

      BSN(verplicht)

      Nog meer gezinsleden uitschrijven? Gebruik het opmerkingenveld onderaan het formulier

      Adressen en bereikbaarheid

      Oude gegevens

      Oude straatnaam en huisnummer (verplicht)

      Oude woonplaats (verplicht)

      Verhuisdatum

      Nieuwe gegevens

      Straatnaam en huisnummer (verplicht)

      Postcode (verplicht)

      Woonplaats (verplicht)

      Telefoonnummer (verplicht)

      E-mailadres (verplicht)

      Naam nieuwe huisarts (verplicht)

      Adres nieuwe huisarts (verplicht)

      Opmerkingen

      Toestemming doorsturen gegevens (Helaas moet u ook nog fysiek langskomen bij de praktijk voor een handtekening)

      Hierbij geef ik toestemming voor het doorsturen van mijn medische gegevens naar de bovenstaande nieuwe huisartsenpraktijk.

      Typ de volgende beveiligingstekst over:
      captcha

      Vergeet niet het toestemmingsveld aan te klikken voor het verzenden

      Verhuizing binnen onze gemeente

      Vul onderstaand formulier in als u gaat verhuizen en in de praktijk blijft. U kunt het formulier printen en afleveren bij de assistente of u kunt het verzenden. Als u voor verzenden kiest, ontvangt u normaal binnen 5 werkdagen, bericht van ons of de adreswijzinging is voltooid. Mocht u nog vragen hebben, bel dan tussen 14.00 en 16.00 uur met de praktijk op tel. 015-3801484.

      Vult u liever een papieren formulier in? Dat kan, download in dat geval het Word-bestand en geef dat svp af aan de assistente.
      Formulier Adreswijziging

        Vul uw gegevens in:

        Voornaam en achternaam (verplicht)

        Oude Adres (verplicht)

        Telefoonnummer (verplicht)

        Geboortedatum (verplicht)

        E-mailadres

        Gaat het hele gezin verhuizen?
        JaNee

        Uw nieuwe adres:

        Straatnaam en huisnummer (verplicht)

        Postcode (verplicht)

        Woonplaats (verplicht)

        Eventueel nieuw Telefoonnummer

        Verhuisdatum

        Eventuele opmerkingen

        Typ de volgende beveiligingstekst over:
        captcha